Приложение N 1. Акт оценки состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения Хатукайского сельского поселения

Приложение N 1
к Положению о комиссии
по обследованию автомобильных дорог

общего пользования местного значения
Хатукайского сельского поселения

Акт

оценки состояния автомобильных дорог

общего пользования местного значения Хатукайского сельского поселения

Комиссия по обследованию автомобильных дорог общего пользования местного значения Хатукайского сельского поселения, утвержденная постановлением администрации Хатукайского сельского поселения от _____________г. N ____

в составе:

председателя комиссии:

зам. председателя комиссии:

секретарь комиссии:

членов комиссии:

Рассмотрев представленную документацию: _________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта ____________________________________________________________________

(указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

год ввода в эксплуатацию _________,

дата последнего ремонта, реконструкции ___________________________,

протяженность _____________________ км.,

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна _____________________;

габариты искусственных дорожных сооружений___________________;

наличие элементов водоотвода__________________________________;

наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движе______________________________________;

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и системы водоотвода, искусственных дорожных сооружений, элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

Заключение:

1. Заключение по оценке состояния объекта: _________________________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные исполнители:________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________ /____________________/

                           (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены комиссии : ____________________ /____________________/

                       (подпись)             (Ф.И.О.)