Приложение N 3. Заявление-декларация о назначении материальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной адресной
материальной помощи отдельным
категориям граждан"

Прожит. мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел. =

                Администрации муниципального образования

                    "Вольненское сельское поселение"

                            Заявление-декларация

                     о назначении материальной помощи

Я, _____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) _______________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________________ тел. __________________

паспорт _________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

_________________________________________________________________

регистрация по месту

проживания ______________________________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) государственной социальной

помощи в виде единовременной выплаты на _________________________

_________________________________________________________________

                         (указывается цель)

учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено ______ экземпляров	____________ листов

В случае оказания мне (моей семье) материальной помощи, денежные средства прошу:

перечислить на счет _________________________________, открытый в Сберегательном банке России, филиале N ________________ на мое имя _____________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно, администрация МО "Вольненское сельское поселение" имеет право провести проверку правильности представленных мною сведений.

                               ________________ (подпись заявителя)

Заявляю, что за период с _________________________ по _________________________

Мои доходы составили в месяц:

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*

Итого общий доход моей семьи составил _________________________ руб. _____ коп.

"_______"________________________ 20 __ г. ________________________ (подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах, необходимый для назначения социальной помощи, приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений администрации, подготовившего материалы на рассмотрение Комиссии за N _________ от "____"_______ 20 __ г.

Справки по телефону: 8 (87770) 9-45-22

__________________________________________________________________

          (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)