Приложение N 1. Форма заявления на получение разрешения (ордера) на осуществление работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ на
территории общего пользования
муниципального образования
"Майское сельское поселение"

                                            Форма 1

                                            (для физических лиц)

                            Заявление N ____

1) Прошу выдать разрешение (ордер) на осуществление работ по адресу:

________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

________________________________________________________________

                            (вид работ)

2) Работы будет выполнять: __________________________________________

________________________________________________________________

 (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные

        работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

3) Срок исполнения работ прошу установить с "____" _____________ 20 ___ г. по "___" ________________ 20 ___ г.

4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ:

________________________________________________________________

 (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные

        работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

Руководитель заказчика	Руководитель подрядчика
______________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.)	___________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.                            М.П.

            Обязательство по восстановлению разрытия

При выполнении работ по разрытию ________________________________________________

________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Майское сельское поселение", утвержденных решением СНД от 29.04.2014 г. N 76 "Об утверждении Правил благоустройства муниципального образования "Майское сельское поселение".

Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет.

Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации,

                   проживания, паспортные данные)

телефон (рабочий, домашний) __________________

сотовый __________________

Лицо, ответственное за восстановление разрытия

________________                    ____________________________

    (Подпись)                                  (Ф.И.О)

МП

Заместитель главы МО "Майское сельское поселение"

Р.А. Батырбиев

                                            Форма 2

                                            (для юридических лиц)

                           Заявление N ____

1) Прошу выдать разрешение на осуществление работ по адресу:

________________________________________________________________

                        (адрес объекта)

________________________________________________________________

                          (вид работ)

2) Работы будет выполнять: ______________________________________________________

________________________________________________________________

  (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные

           работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

3) Срок исполнения работ прошу установить с "____" ___________ 2015 г. по "____" _____________ 2015 г.

4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ ________________________

________________________________________________________________

  (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные

         работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

Руководитель заказчика	Руководитель подрядчика
______________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.)	___________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.                            М.П.

            Обязательство по восстановлению разрытия

При выполнении работ по разрытию ________________________________________________

________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Майское сельское поселение", утвержденных решением _______________________________ "Об утверждении Правил благоустройства муниципального образования "Майское сельское поселение".

Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет.

Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на:

Наименование предприятия ________________________________________________________

Свидетельство о регистрации _________________________ ИНН _________________________

________________________________________________________________

                            (N, дата)

Расчетный счет _________________________________________________

                 (N банковского счета и банковские реквизиты)

БИК _________________ ОКОНХ ________________

ОКПО _________________________

Юридический адрес ________________________________________________,

тел./факс __________________________________________________________

Фактический адрес _________________________________________________,

тел. ________________________

Законный представитель ____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации,

                   проживания, паспортные данные)

Лицо, ответственное за восстановление разрытия

________________                    ____________________________

   (Подпись)                                  (Ф.И.О)

М.П.

Заместитель главы МО "Майское сельское поселение"

Р.А. Батырбиев