Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания разовой
материальной помощи гражданам,
в чрезвычайных жизненных ситуациях
из резервного фонда администрации МО
"Каменномостское сельское поселение"

                                    Главе муниципального образования

                                "Каменномостское сельское поселение"

                                   ___________________________Ф.И.О.

                                    ________________________________

                                            (Ф.И.О, заявителя)

                                     прож.__________________________

                                     _______________________________

                                     тел.

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь как пострадавшему (ей)

в результате ____________________________________ на жилое строение

находящегося по адресу:________________________________

Даю согласие работникам администрации муниципального образования

"Каменномостское сельское поселение" на обработку моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, номер основного

документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, адрес проживания

с целью получения единовременной материальной помощи.

Согласен на передачу моих персональных данных в местные и районные

органы власти для получения единовременной материальной помощи, в

кредитные организации для перечисления полученных денежных средств.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении

двух лет после получения единовременной материальной помощи.

"___"____________20__г.

___________________ (_________________)

                    расшифровка подписи