Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

Руководителю

от гражданина

(Ф.И.О.)

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

контактный телефон:

Заявление

Я являюсь:

N п/п

Категория получателя

Данные документов, удостоверяющих право на получение компенсации, серия, номер, кем и когда выдан

1.

2.

Прошу:

1. Назначить мне ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

как

(указать категорию)

2. Денежную выплату доставлять:

- перечислением на л/с

банка

- через организации почтовой связи

Не возражаю против обработки моих персональных данных для получения сведений, учитываемых при расчете денежной выплаты от ресурсоснабжающих организаций, организаций, взимающих платежи за жилищные и коммунальные услуги.

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого жилого помещения, основания получения денежной выплаты, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления денежной выплаты, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения. Извещен: - о возможности приостановки выплаты по окончании срока действия документа, удостоверяющего право на получение денежной выплаты; - о приостановке денежной выплаты при наличии задолженности по оплате жилого помещения и одной или нескольких жилищно-коммунальных услуг в течение 2 месяцев и (или) при невыполнении соглашения о порядке погашения указанной задолженности.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

(регистрационный номер, дата)

Принял:

Дата

Подпись специалиста

Для установления размера денежной выплаты сообщаю следующие сведения, учитываемые при расчете денежной выплаты:

1. Число лиц, зарегистрированных в данном жилом помещении

(чел.)

1.1. Из них членов семьи (указать степень родства по отношению к заявителю, ФИО, дату рождения):

1.2. Иные граждане (указать основание проживания):

2. Вид жилого фонда:

государственный

частный

муниципальный

3. Способ управления

(ТСЖ, упр. Компания, непосредственное управление)

4. Характеристика жилого помещения

многоквартирный

частное

общежитие

дом

домовладение

Кол-во комнат

, общая площадь

В. м, отапливаемая площадь

В. м

5. Виды фактических платежей за жилое помещение:

плата за наем

содержание и ремонт жилого помещения

лифт

вывоз твердых бытовых отходов

6. Виды платежей за коммунальные услуги (по степени благоустройства жилья с указанием номера лицевого счета абонента)

N п/п

Виды услуг

Уровень благоустройства жилого помещения (степень инженерного обустройства жилых зданий)

Поставщик услуг (для частного домовладения или при непосредственном управлении)

1.

Газоснабжение

природный газ

Отопление

плита

сжиженный газ

водонагреватель

2.

Электроснабжение

отопление

освещение

3.

Водоснабжение

4.

Теплоснабжение

отопление

горячее водоснабжение

* - в соответствии с перечнем видов услуг по водоснабжению, установленных в муниципальном образовании

7.

8. СНИЛС:

(номер, дата выдачи)

Сведения указаны мной в соответствии с данными регистрационного учета граждан, технической инвентаризации (иными данными), заключенными договорами о предоставлении жилищных и коммунальных услуг.

Дата

Подпись

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, перемены места жительства, основания получения мер социальной поддержки, видов жилищно-коммунальных услуг, обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления денежной выплаты на ЖКУ, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение двух недель со дня наступления указанных изменений и предоставить документы, подтверждающие изменения. Извещен о возможности приостановки выплаты по окончании срока действия документа, удостоверяющего право на получение денежной выплаты на ЖКУ.