Приложение N 4. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

									(руководителю территориального органа
									от
											(Ф.И.О.)
																							,
									проживающего(ей) по адресу:
																							,
									паспорт
												(серия, номер, кем и когда выдан)
									контактный телефон
Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи
									(Ф.И.О. заявителя)
1.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения
(Ф.И.О. заявителя)
денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
						(						)								(				)
							(И.О. Фамилия)														(И.О. Фамилия)
						(						)								(				)
							(И.О. Фамилия)														(И.О. Фамилия)
						(						)								(				)
							(И.О. Фамилия)														(И.О. Фамилия)
						(						)								(				)
							(И.О. Фамилия)														(И.О. Фамилия)
"			"		20						г.