Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Приложение N 1
к Порядку

Исх. N _________ от __________ 20 ___ г.

                               В Министерство сельского хозяйства

                               Республики Адыгея

                               г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                               от _______________________________

                                     (наименование заемщика)

                              Заявление

  о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату 

     процентов по кредитам, полученным в российских кредитных 

     организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных 

              кредитных потребительских кооперативах

Прошу предоставить в соответствии с Приказом Министерства сельского хозяйства Республики Адыгея от _________ 20 ___ г. N _______ субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование заемщика _________________________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________

                     (индекс, район, населенный пункт, улица,

                                    дом, квартира)

3. Телефон, факс ________, адрес электронной почты ______________

4. ИНН __________________________________________________________

5. КПП __________________________________________________________

6. ОКТМО ________________________________________________________

7. Номер и дата кредитного договора (договора займа) ___________,

полученный в ____________________________________________________

                        (наименование банка, БИК)

6. Направление целевого использования кредита (займа) ___________

_________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

затраты ранее не субсидировались или иным образом не компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее - РФ);

отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства, не имеются ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ.

Предупрежден об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель          __________________    _____________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     __________________    _____________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

"МП"