Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильной дороги общего пользования местного значения муниципального образования "Дукмасовское сельское поселение"

Приложение
к Положению о постоянно действующей
комиссии по оценке технического
состояния автомобильных дорог
общего пользования местного
значения муниципального образования
"Дукмасовское сельское поселение"

                                 Акт

         оценки технического состояния автомобильной дороги

 общего пользования местного значения муниципального образования 

                  "Дукмасовское сельское поселение"

____________________              "____" ____________ 20 ___ года

 (место составления)                      (дата составления)

Постоянно действующая комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения муниципального образования "Дукмасовское сельское поселение", утвержденная постановлением Администрации муниципального образования "Дукмасовское сельское поселение" от ____________ 20 ___ N ____.

в составе:

председателя комиссии - ___________________________________________________________

секретаря комиссии - ______________________________________________________________

членов комиссии - _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Рассмотрев представленную документацию:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

и проведя визуальное и инструментальное обследование автомобильной дороги

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

протяженность ___________________________ км,

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

3) характеристики автомобильной дороги, определяющие совокупность показателей, влияющих на эффективность и безопасность работы автомобильного транспорта, отражающих интересы пользователей и степень влияния на окружающую среду (потребительские свойства автомобильной дороги):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния автомобильной дороги:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

сроки их проведения: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Председатель комиссии ____________ / ____________________/

                        (подпись)         (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии    ____________ / ____________________/

                        (подпись)         (Ф.И.О.)

Члены комиссии        ____________ / ____________________/

                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                      ____________ / ____________________/

                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                      ____________ / ____________________/

                        (подпись)         (Ф.И.О.)