Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от "17" 04.2018 г. N 106

Угловой штамп территориального органа

труда и социальной защиты населения

N ______ от "_____ " ______ 20__ г.

Направление

на оказание протезно-ортопедической помощи

В соответствии с Порядком обеспечения протезно-ортопедическими

изделиями малоимущих граждан, а также детей до восемнадцати лет,

не являющихся инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся

в протезно-ортопедических изделиях, утвержденным постановлением

Кабинета Министров Республики Адыгея от 28 октября 2016 года N 199,

выдано настоящее направление на оказание протезно-ортопедической помощи

____________________________________________________________________

  (ФИО гражданина, нуждающегося в протезно-ортопедической помощи)

проживающая (щий) __________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (почтовый адрес гражданина)

тел.______________

паспорт____________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан)

данные свидетельства о рождении для детей _________________________

___________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан)

для представления в _______________________________________________

___________________________________________________________________

     (наименование организации - исполнителя государственного

                контракта на оказание услуг

___________________________________________________________________

    по обеспечению граждан протезно-ортопедическими изделиями)

Категория гражданина: /-\ малоимущий гражданин

                      \-/

                      /-\ ребенок до восемнадцати лет

                      \-/

Руководитель территориального органа

труда и социальной защиты населения ________________ _______________

                                        (подпись)         (ФИО)

                                           МП