Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета муниципального образования "Майкопский район" на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций в муниципальном образовании "Майкопский район"

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
на конкурсной основе субсидий из бюджета
муниципального образования "Майкопский район"
на поддержку социально ориентированных
некоммерческих организаций в муниципальном
образовании "Майкопский район"

                             Заявление 

    на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий 

     из бюджета муниципального образования "Майкопский район" 

      на поддержку социально ориентированных некоммерческих 

    организаций в муниципальном образовании "Майкопский район"

_________________________________________________________________

                     (наименование конкурса)

_________________________________________________________________

         (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________

 (подпись)

Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

___________

 (подпись)

Информация (описание) о проекте и (или) программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления на конкурсной основе субсидий из бюджета муниципального образования "Город Майкоп"
Наименование проекта и (или) программы
Территория реализации проекта и (или) программы
Продолжительность реализации проекта и (или) программы
Сроки реализации проекта и (или) программы
Сроки реализации мероприятий проекта и (или) программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из бюджета
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта и (или) программы
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников (в случае если в конкурсной документации предусмотрено софинансирование)
Опыт в области реализации проекта и (или) программы

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета ознакомлен и согласен.

_________________________________________________________________

      (наименование должности руководителя          (подпись)

(фамилия, инициалы) некоммерческой организации)

М.П.    "____" _________ 20 ___ г.

Помощник Главы муниципального образования

Р. Куиз