Приложение N 2. Акт передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся на предмет раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 2
к Методическим разъяснениям

                                 В ГБУ РА

                                 "Центр психолого-педагогической,

                                 медицинской и социальной помощи"

                                Акт

   передачи результатов социально-психологического тестирования 

     обучающихся на предмет раннего выявления немедицинского 

      потребления наркотических средств и психотропных веществ

             ____________________________________________

                (наименование управления образованием)

                       за _______________ г.,

I. Установлено:

а) Общее число образовательных организаций, обучающиеся которых подлежат социально-психологическому тестированию:

всего _________________

б) Общее число обучающихся, подлежащих социально-психологическому тестированию: всего по списку ______________________

в) Общее число обучающихся, которые прошли тестирование: всего _________________;

г) Общее число обучающихся, которые не прошли тестирование всего ______________, в том числе по причине:

отказа ________________

другие причины __________________

Из общего количества ________________ полученных результатов ________________ ( _____%)

человек могут быть отнесены к группе вероятного риска (ГР) вовлечения в поведение опасное для здоровья и нуждаются в профилактическом медицинском осмотре с целью уточнения ситуации по немедицинскому потреблению наркотических средств и психотропных веществ.

         Результаты социально-психологического тестирования 

       обучающихся на предмет раннего выявления немедицинского 

       потребления наркотических средств и психотропных веществ

        ______________________________________________________

        (наименование муниципального управления образованием)

N пп	Образовательная организация (юридический адрес, контактная информация, Ф.И.О. представителя, ответственного за тестирование)	Возраст	Общее количество обучающихся	Количество обучающихся, прошедших тестирование
				Всего	ГР (%)
Общеобразовательные организации
1	(сводные данные по каждой школе)	13 лет и старше

        Укажите общую численность обучающихся на территории 

          муниципального образования, охват обучающихся 

                     мероприятиями по СПТ

Учебные классы/группы	Общее количество детей в указанных классах в классе	Количество обучающихся, указанных классах, принявших участие в СПТ	Количество обучающихся, указанных классах, оформивших в установленном порядке отказ от участия в СПТ	Количество обучающихся, указанных классах, составивших по результатам СПТ "группу риска"
7 класс
8 класс
9 класс
10 класс
11 класс

Указать какие методики были использованы для проведения СПТ _________________________________

Начальник управления образованием _______________ (          )

                                     "____" ___________ 20 ___ г.