Приложение. Акт о невозможности проведения проверки соблюдения законодательства по осуществлению муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения

Приложение
к руководству по соблюдению
обязательных требований,
предъявляемых при осуществлении
муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
местного значения на территории
муниципального образования
"Садовское сельское поселение"

________________________              "__" ____________ 20 ___ г.

(место составления акта)                 (дата составления акта)

                                      ___________________________

                                       (время составления акта)

                                 Акт

о невозможности проведения проверки соблюдения законодательства 

   по осуществлению муниципального контроля за сохранностью 

        автомобильных дорог местного значения N _________

"__" ____________ 20 ___ г. по адресу: ___________________________

                                       (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

    заместителя руководителя органа государственного контроля

(надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение

                 или приказ о проведении проверки)

была назначена проверка в отношении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в

  случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ______________________________________

Акт составлен: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                 органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

(фамилия, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

                               время)

Лицо(а), назначенное проводить проверку: _________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если

   имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных

                            организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

 представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

              при проведении мероприятий по проверке)

в ходе проведения проверки: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

Прилагаемые (предоставленные к проверке)

документы: _______________________________________________________

Подпись лица, назначенного проводить проверку:

_____________________________

  (подпись)    (Ф.И.О.)

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта получил(а):          __________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (в случае,

                               если имеется), должность руководителя,

                                   иного должностного лица или

                                  уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

                                "__" _______ 20 ___ г. ___________

                                                        (подпись)