Приложение N 6. Разрешение на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение"

Приложение N 6
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"
на территории муниципального образования
"Тахтамукайское сельское поселение"

Разрешение

N

на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение"

Срок действия разрешения

с

по

Объем

куб. м

Адрес объекта отправителя

Подрядчик

Производитель работ

Заказчик

Адрес объекта получателя

Основание

Подрядчик

Заказчик

Категория грунта

Плечо перевозки

км

Экологическое состояние

Отправитель

Получатель

Объем фактически отправленного грунта (отправленных отходов)

Объем фактически полученного грунта (отправленных отходов)

куб. м

куб. м

М.П.

М.П.

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

Выдал разрешение

Закрыл разрешение

Подпись ответственного лица отдела ЗИО

Подпись ответственного лица отдела ЗИО

М.П.

М.П.

Отметка о регистрации

Отметка о регистрации

Дата

М.П.

Дата

М.П.

Наименование проекта:

Рекомендуемый маршрут движения транспорта:

Сроки проведения работ

с

по