Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"
на территории муниципального образования
"Тахтамукайское сельское поселение"

                                       В администрацию МО "Тахтамукайское сельское поселение"

                                       От ___________________________________________________

                                            Ф И О заявителя, наименование юридического лица

                                       Адрес регистрации ____________________________________

                                       ______________________________________________________

                                       Адрес для почтовых отправлений:

                                       ______________________________________________________

                                       Телефон, факс: _______________________________________

                                       Паспортные данные ____________________________________

                                       ______________________________________________________

                                       ИНН/ОГРН, реквизиты свидетельства гос. регистрации

                                       ______________________________________________________

                                       ______________________________________________________

                                       Представитель ________________________________________

                                                                     Ф И О

                                       Паспортные данные ____________________________________

                                       Адрес регистрации ____________________________________

                                       Доверенность _________________________________________

                                       ______________________________________________________

                                           Заявление

Прошу согласовать проект схемы движения транспорта и пешеходов на период производства работ

и выдать разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том

числе грунтов

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________ _____________________

                                         подпись

Даю согласие администрации муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение" на

обработку моих персональных данных посредством их получения в государственных и иных органов,

и иных организаций.

Заявитель: ______________________ _____________________

                                         подпись

Сведения, указанные в заявлении и представленные документы достоверны.

Заявитель: ______________________ _____________________

                                         подпись

"__"_________ 20 ___ г.