Приложение N 3. Форма заявления на захоронение (в случае захоронения в родственную могилу)

Приложение N 3

                                          (Ф.И.О., наименование лица, взявшего на себя

                                          обязанность осуществить погребение умершего)

                                          Адрес места жительства (места нахождения):

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                                      (контактный телефон)

                                                                       Форма заявления

                                       Заявление 

               на захоронение (в случае захоронения в родственную могилу)

Прошу выделить бесплатно земельный участок для погребения умершего родственника

(гроб или урна с прахом)

_______________________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. умершего полностью)

_______________________________________________________________________________________

                    (степень родства с заявителем или иные сведения)

Документ о регистрации смерти: _______________________________________________________,

                            (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

серия _________ N _______ от ____________________ выдан: ______________________________

_______________________________________________________________________________________

       (полное наименование органа, выдавшего документ (справка о кремации))

на участке N _________ сектора N _______ кладбища _____________________________________

                                                         (наименование кладбища)

указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место (нужное подчеркнуть)

где ранее захоронен умерший родственник в _________ году __________________________

_______________________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ранее умершего полностью)

_______________________________________________________________________________________

                              (степень родства с умершим)

Свидетельство о смерти ранее умершего _______________ серия ______________ номер

дата выдачи _______________________ кем выдано ________________________________________

На могиле имеется _____________________________________________________________________

указать вид надгробия или трафарета с надписью ________________________________________

ранее захороненного умершего:

_______________________________________________________________________________________

Захоронение будет произведено "___" _______________ 20 __ г. в __________ ч.

                                    (дата и время захоронения умершего)

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________

Другие родственники по захоронению _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. умершего - кого хоронят)

к _____________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. умершего к кому хоронят) претензий не имеют.

В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумация будет

производиться за мой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях,

подтверждаю. За правильность сведений несу полную ответственность.

Я, __________________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и порядке деятельности кладбищ на

территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение"

ознакомлен(а). Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской

Федерации за предоставление недостоверных сведений и введение в заблуждение

потребителя ритуальных услуг, предупрежден.

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие и

согласие моего доверителя на обработку моих персональных данных и персональных данных

доверителя и персональных данных умершего (погибшего) в администрации в соответствии

с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением

случаев, установленных законом.

Ответственный за захоронение:

Подпись ____________ / ____________________________ "___" __________________ 20 __ г.

              (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)

Заявление зарегистрировано в Книге регистраций захоронений под N ________

____________________________ / ________________________

          (Ф.И.О. принявшего заявление подпись)