Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Организация и обеспечение
отдыха и оздоровления детей"

(наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

От гр.

(Ф.И.О.)

Проживающего(ей) по адресу

дом. N

, телефон

Заявление
о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения)

путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторное учреждение (нужное подчеркнуть)

(наименование оздоровительного учреждения)

Личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)

Приусадебный участок (выращивание огородной продукции)

га.

Прошу алименты в сумме

рублей, выплачиваемые мною на содержание

несовершеннолетнего (их) ребенка (детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи.

Я даю согласие на получение комплексным центром любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

г.

(подпись заявителя)

г.

(дата представления заявления)

(подпись законного представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:

1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить комплексному центру о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение путевки.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

(Регистрационный номер заявителя)

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Линия отреза