Приложение N 4. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Организация и обеспечение
отдыха и оздоровления детей"

(наименование должности руководителя)

(наименование организации)

(Фамилия И.О. руководителя)

от

(Фамилия, Имя, Отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон

Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

(Ф.И.О. заявителя)

1.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

рождения, документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

2.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

рождения, документ, удостоверяющий личность (наименование, серия,

номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие

(наименование комплексного

центра)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

(Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги "Организация и обеспечение отдыха и оздоровления детей".

Подписи совершеннолетних членов семьи:

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"

"

20

г.