Приложение N 12. Расписка заявителя (получателя) в получении путевки и памятки

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха
и оздоровления детей"

Расписка заявителя (получателя) в получении путевки и памятки

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

паспорт

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи

"

"

20

года получил(а) (по поручению заявителя)

путевку N

(Ф.И.О. заявителя)

в

(наименование оздоровительного учреждения)

срок заезда

"

"

20

года и памятку.

В случае возврата путевки обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить

(наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

о причине возврата путевки.

В течение 5 рабочих дней после окончания срока пребывания ребенка в оздоровительном учреждении обязуюсь (довести до сведения заявителя) вернуть отрывной (обратный) талон к путевке в

(наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка подписи)