Приложение 1.2. Форма направления детей в службу ранней помощи

Приложение 1.2.
к порядку направления детей
на получение услуг ранней помощи

           Форма направления детей в службу ранней помощи

Лого или штамп

организации

                           Направление

N ________ от "__"__________ 20 ____ г.

Ребенок (ФИО) ___________________________________________________

Год и месяц рождения "___" ____________ 20 _____ (дата рождения),

полных _____ лет _______ месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.

Выявлено соответствие критериям оказания услуг ранней помощи

(перечислить):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение

услуг ранней помощи.

Родитель

(законный представитель) ___________ / _________________________/

                           подпись       расшифровка подписи

Специалист ___________________ / _________________________/

                подпись             расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "___" _____________ 20 _____