Приложение N 2. Именная заявка на участие в Республиканской Спартакиаде среди граждан пожилого возраста

Приложение N 2
к положению о проведении
республиканской Спартакиады
среди граждан пожилого
возраста "Будь здоров"

                             Именная заявка

              на участие в Республиканской Спартакиаде

                  среди граждан пожилого возраста

     от ______________________________________________________

                      (наименование учреждение)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Паспортные данные (серия, N, дата и кем выдан) полностью	Место жительства	Реквизиты справки медицинского учреждения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19	Представитель

Допущено _____ (человек) Наименование врачебно-физкультурного

диспансера

_______________________________________________________________

                      (подпись и печать)

Директор КЦСОН            ________________ /___________________/

                               подпись          расшифровка

М.П.