Приложение. Заявка на участие в научно-практической конференции "Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде в Республике Адыгея"

Приложение
к Положению

                               Заявка 

          на участие(1) в научно-практической конференции 

          "Профилактика употребления психоактивных веществ 

             в образовательной среде в Республике Адыгея"

1. Фамилия, имя и отчество участника
2. Должность, ученая степень и звание (при наличии)
3. Полное наименование образовательной организации
4. Домашний адрес (с индексом)
5. Телефон (мобильный)
6. E-mail
7. Планируемая форма участия (отметьте нужное): - очное участие; - заочное участие с публикацией в сборнике материалов
8. Название доклада (полностью)
9. Необходимые технические средства для выступления

___________________                     _________________________

     подпись                               расшифровка подписи

______________________

(1) Заявку на участие в Конференции в электронном варианте

необходимо представить в формате Word и отсканированную копию

с подписью участника.