Приложение N 2/3. Заявление несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей, на установление над ним опеки заявителем

Приложение N 2/3
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                            Заявление

Я согласен (на) на передачу меня под опеку (попечительство) гр.

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. кандидата в опекуны (попечители), при наличии указать

                       родственное отношение)

проживающего (щей) по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________

в связи с тем, что я остался (лась) без попечения родителей.

"_____"____________________ 20 ___ год. _________________________

                                             (подпись)

Подпись гр. ________________________________________ удостоверяю.

Специалист: __________________ ______________ /_________________/

               (должность)       (подпись)       (расшифровка)

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит