Приложение N 1/1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1/1
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                              Заявление

          гражданина о выдаче заключения органа опеки и 

         попечительства о возможности быть усыновителем 

          (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка, 

              оставшегося без попечения родителей

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

     прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем

                         (удочерителем)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне усыновить (удочерить) ребенка

(детей), оставшегося без родительского попечения. Дополнительно

сообщаю о себе следующее ________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

  воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

    программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________ ,

наличие (отсутствие) фактов судимости, ограничения или лишения

 родительских прав, отмены усыновления или опеки за виновные

                       действия и т.д.)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

документах для выдачи заключения.

О порядке усыновления и правовых последствиях усыновления,

установленных Семейным кодексом РФ, ознак