Приложение N 1/1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1/1
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                              Заявление

          гражданина о выдаче заключения органа опеки и 

         попечительства о возможности быть усыновителем 

          (удочерителем) несовершеннолетнего ребенка, 

              оставшегося без попечения родителей

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

     прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем

                         (удочерителем)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне усыновить (удочерить) ребенка

(детей), оставшегося без родительского попечения. Дополнительно

сообщаю о себе следующее ________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

  воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

    программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________ ,

наличие (отсутствие) фактов судимости, ограничения или лишения

 родительских прав, отмены усыновления или опеки за виновные

                       действия и т.д.)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

документах для выдачи заключения.

О порядке усыновления и правовых последствиях усыновления,

установленных Семейным кодексом РФ, ознакомлен (а).

_____________________ _____________________

   (подпись, дата)       (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

[ ] копия документа, удостоверяющего личность

[ ] справка с места работы с указанием должности и размера

средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,

подтверждающий доходы.

[ ] выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства

или иной документ, подтверждающий право пользования жилым

помещением или право собственности на жилое помещение

[ ] копия финансового лицевого счёта с места жительства

[ ] справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан

[ ] медицинское заключение по форме 164/у (Заключение о

результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

[ ] копия свидетельства о браке, о расторжении (при наличии)

[ ] справка о соответствии жилых помещений санитарным и

техническим правилам и нормам

[ ] документ о прохождении подготовки граждан, выразивших

желание стать опекунами, попечителями несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах (при наличии)

[ ] автобиография

[ ] справка о составе семьи и общественная характеристика с

места проживания (с органа местного самоуправления

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит