Приложение N 4/1. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать усыновителем (удочерителями) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 4/1
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

Республика Адыгея                  АДЫГЭ РЕСПУБЛИК

Администрация муниципального       МУНИЦИПАЛЬНЭ ЗЭХЭТ

образования "Тахтамукайский район" "ТЭХЪУТЭМЫКЪОЕ РАЙОН"

385100, аул Тахтамукай,            ИАДМИНИСТРАЦИЙ

ул. Гагарина, 2,                   385100, къ. Тэхъутэмыкъуай,

тел. 8(87771) 96-6-62,             ур. Гагаринэм, ыцIэкIэ щытыр, 2,

факс 8(8772)57-15-95               тел. 8(87771) 96-6-62,

Е-маil: tahtamukay@mail.ru         факс 8(8772)57-15-95

                                   Е-маil: tahtamukay@mail.ru

    Дата составления акта "_____" ________________ 20 ____ г.

                                 Акт 

       обследования условий жизни гражданина, выразившего 

          желание стать усыновителем (удочерителями) 

         несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без 

                        попечения родителей

Дата обследования "     " ______________________________ 20 ___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

проводившего обследование _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни:

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

место пребывания ________________________________________________

                (адрес места фактического проживания и проведения

                                обследования)

_________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________

_________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                        рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживают _____________________________

                            Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _____ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, __________ кв. м, _______ кв. м,

на ________________ этаже в ___ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и прочее) ______________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________

_________________________________________________________________

Наличие для ребёнка отдельной комнаты, уголка, места для сна,

игр, занятий ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учёбы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи ______________________

                                                (характер

_________________________________________________________________

   взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

               детьми, детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать усыновителем

(удочерителем) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без

попечения родителей _____________________________________________

                     (удовлетворительные/неудовлетворительные с

                         указанием конкретных обстоятельств)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование __________ ______________

                                         (подпись)    (Ф.И.О.)

Обследуемый __________ _______________

             (подпись)    (Ф.И.О.)

Обследуемый __________ _______________

             (подпись)    (Ф.И.О.)

_____________________________ __________________ ________________

(руководитель органа опеки и        (подпись)       (Ф.И.О.)

      попечительства)

тел. 8 (87771) 94-2-05

МП

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит