Приложение N 1/3. Заявление о согласии на усыновление (удочерение)

Приложение N 1/3
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                              Заявление

Я согласен (сна) на усыновление (удочерение) меня гр. ___________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                (Ф.И.О. кандидата в усыновители)

"_____"____________________ 20 ___ год. _________________________

                                               (подпись)

Подпись гр. ________________________________________ удостоверяю.

Специалист: ____________________ ____________ /_________________/

                (должность)        (подпись)     (расшифровка)

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит