Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                              Заявление

         гражданина, выразившего желание стать опекуном 

           (попечителем) несовершеннолетнего ребенка, 

               оставшегося без попечения родителей

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

        прошу назначить меня опекуном (попечителем) над

                    несовершеннолетним (ней)

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребёнка (детей), число, месяц, год рождения

________________________________________________________________,

оставшимся (шейся) без попечения родителей в связи с тем, что:

(даются сведения о родителях: Ф.И.О., место нахождения, решение

суда (об ограничении или о лишении родительских прав),

свидетельство о смерти, решение суда о признании родителя

безвестно отсутствующим, умершим, подтверждение об отбывании

наказания, о нахождении под следствием, письменное согласие

родителей на временную передачу ребенка под опеку по семейным

обстоятельствам, письменный отказ от родительских прав и

обязанностей и т.д.)

Мать ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________

                                (указывается наличие у гражданина

____________________________________________________ необходимых

знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

                        наличии документов

_________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

    программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

_________________________________________________________________

наличие ( отсутствие) фактов судимости, ограничения или лишения

   родительских прав, отмены усыновления или опеки за виновные

                             действия)

Я, ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных при оформлении опеки (попечительства), содержащихся в

настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

С правами, обязанностями и ответственностью опекуна (попечителя),

установленными законодательством ознакомлен (а).

_____________________ ____________________

      (дата)               (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

[ ] копия документа, удостоверяющего личность

[ ] справка с места работы с указанием должности и размера

средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,

подтверждающий доходы

[ ] выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства

или иной документ, подтверждающий право пользования жилым

помещением или право собственности на жилое помещение

[ ] копия финансового лицевого счёта с места жительства

[ ] справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан

[ ] медицинское заключение по форме 164/у (Заключение о

результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

[ ] копия свидетельства о браке (при наличии)

[ ] письменное согласие несовершеннолетнего ребенка, оставшегося

без попечения родителей, на установление над ним опеки

конкретным гражданином

[ ] письменное согласие супруга и всех совершеннолетних членов

семьи с учётом мнения детей, достигших 10-летнего возраста,

проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном, на приём ребёнка (детей) в семью (для граждан,

выразивших желание стать опекунами, попечителями, приёмными

родителями)

[ ] справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам

и нормам

[ ] справка о соответствии жилых помещений техническим правилам

и нормам

[ ] документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего

желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах (при наличии)

[ ] автобиография

[ ] справка о составе семьи и общественная характеристика с

места проживания (с органа местного самоуправления

[ ] имеющиеся в наличии сведения о ребенке: (сведения о

родителях, свидетельство о рождении ребенка, справка об

обучении с образовательного учреждения, которое посещает

ребенок, полис обязательного медицинского страхования, справка

о наличии, либо отсутствии на праве собственности движимого

или недвижимого имущества у ребенка и его родителей)

[ ] ИНН кандидата в опекуны (попечители)

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит