Приложение N 1. Заявление граждан о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителями (удочерителями) несовершеннолетнего ребенка, оставшегося без попечения родителей (для супругов)

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающих по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                             Заявление

    граждан о выдаче заключения органа опеки и попечительства 

        о возможности быть усыновителями (удочерителями) 

            несовершеннолетнего ребенка, оставшегося 

             без попечения родителей (для супругов)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство _____ документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____ документ, удостоверяющий _______________________

_________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

 просим выдать нам заключение о возможности быть усыновителями

                        (удочерителями)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют нам усыновить (удочерить) ребенка

(детей), оставшегося без родительского попечения. Дополнительно

сообщаем о себе следующее _______________________________________

_________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

  воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

      программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________, наличие (отсутствие) фактов судимости,

ограничения или лишения родительских прав, отмены усыновления

или опеки за виновные действия и т.д.)

Мы, _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, (при наличии))

даем согласие на обработку и использование наших персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

документах для выдачи заключения.

О порядке усыновления и правовых последствиях усыновления,

установленных Семейным кодексом РФ, ознакомлены.

_____________________ _____________________

   (подпись, дата)      (подпись, дата)

К заявлению прилагаем следующие документы:

[ ] копия документа, удостоверяющего личность

[ ] справка с места работы с указанием должности и размера

средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,

подтверждающий доходы.

[ ] выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства

или иной документ, подтверждающий право пользования жилым

помещением или право собственности на жилое помещение

[ ] копия финансового лицевого счёта с места жительства

[ ] справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан

[ ] медицинское заключение по форме 164/у (Заключение о

результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

[ ] копия свидетельства о браке (при наличии)

[ ] справка о соответствии жилых помещений санитарным и

техническим правилам и нормам

[ ] документ о прохождении подготовки граждан, выразивших

желание стать опекунами, попечителями несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

(при наличии)

[ ] автобиография

[ ] справка о составе семьи и общественная характеристика

с места проживания (с органа местного самоуправления

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит