Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) или приемным родителем ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей (для кандидатов в опекуны, приемные родители)

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации МО "Тахтамукайский район"
предоставления муниципальной услуги
"Устройство детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи граждан
под опеку попечительство,
усыновление, в приемную семью"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Тахтамукайский район"

                                 _______________________ (Ф.И.О.)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителей)

                                 проживающих по адресу:

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 моб. тел. N ____________________

                                 ________________________________

                             Заявление

          гражданина, выразившего желание стать опекуном 

           (попечителем) или приемным родителем ребенка 

            (детей), оставшегося без попечения родителей

            (для кандидатов в опекуны, приемные родители)

Я, ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ___ документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтверждённый регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________

[ ] прошу выдать мне заключение о возможности быть кандидатом в

опекуны (попечители) ____________________________________________

_________________________________________________________________

[ ] прошу выдать мне заключение о возможности быть кандидатом в

приёмные родители _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребёнка (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________

                                (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________

  необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

             информация о наличии документов

_________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители),

_________________________________________________________________

 наличие (отсутствие) фактов судимости, ограничения или лишения

  родительских прав, отмены усыновления или опеки за виновные

                        действия и т.д.)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

мною документах.

С правами, обязанностями и ответственностью опекуна, приемного

родителя, установленными законодательством ознакомлен (а).

____________________ ___________________

       (дата)            (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

[ ] копия документа, удостоверяющего личность

[ ] справка с места работы с указанием должности и размера

средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ,

подтверждающий доходы

[ ] выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства

или иной документ, подтверждающий право пользования жилым

помещением или право собственности на жилое помещение

[ ] копия финансового лицевого счёта с места жительства

[ ] справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья

граждан

[ ] медицинское заключение по форме 164/у (Заключение о

результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

[ ] копия свидетельства о браке (при наличии)

[ ] письменное согласие супруга и всех совершеннолетних членов

семьи с учётом мнения детей, достигших 10 - летнего возраста,

проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном, на приём ребёнка (детей) в семью (для граждан,

выразивших желание стать опекунами, попечителями, приёмными

родителями)

[ ] справка о соответствии жилых помещений санитарным

правилам и нормам

[ ] справка о соответствии жилых помещений техническим

правилам и нормам

[ ] документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего

желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего

гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

законодательством Российской Федерации формах (при наличии)

[ ] автобиография

[ ] справка о составе семьи и общественная характеристика с

места проживания (с органа местного самоуправления)

Управляющий делами администрации МО "Тахтамукайский район"

С.Х. Хатит