Приложение N 5. Заявление опекуна (попечителя) на расходование доходов подопечного

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства)
над совершеннолетними лицами,
признанными в установленном законом
порядке недееспособными
(ограниченно дееспособными)"

                         Главе муниципального образования _______

                         ________________________________________

                              (Ф.И.О. главы администрации)

                         от _____________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя полностью)

                         проживающего по адресу: ________________

                         документ удостоверяющий личность

                         заявителя: ___________ серия ___________

                         номер __________ дата выдачи ___________

                         кем выдан ______________________________

                         являющегося опекуном (попечителем)

                         недееспособного лица

                         ________________________________________

                             (Ф.И.О. недееспособного лица,

                                      дата рождения)

                         документ, удостоверяющий личность

                         подопечного _________ серия ____________

                         номер __________ дата выдачи ___________

                         кем выдан ______________________________

                              Заявление

Прошу разрешить расходовать доходы ______________________________

                                      (Ф.И.О. недееспособного)

причитающиеся подопечному от управления его имуществом:

_________________________________________________________________

      (указывается конкретный (ые) вид(ы) дохода (доходов)

недееспособного лица) ___________________________ исключительно в

его интересах.

Обязуюсь расходовать вышеуказанные доходы исключительно в

интересах подопечного и ежегодно в срок до 1 февраля текущего

года представлять в орган опеки и попечительства в письменной

форме за предыдущий год отчет о хранении, об использовании

имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного с

приложением документов (копии товарных чеков, квитанции об уплате

налогов, страховых сумм и другие платежные документы),

подтверждающих указанные сведения, за исключением сведений о

произведенных за счет средств подопечного расходах на питание,

предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые нужды, в

размере до ____________ рублей.

__________________      ________________________     ____________

      (дата)                 (ФИО заявителя)           (подпись)