Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение N 1
к Административному регламенту

             Форма заявления о переводе жилого помещения 

               в жилое или нежилое помещение в жилое

                                      ___________________________

                                         (наименование органа

                                        местного самоуправления

                                      ___________________________

                                      муниципального образования)

                              Заявление 

              о переводе жилого помещения в нежилое 

                  или нежилого помещения в жилое

от ______________________________________________________________

 (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

_________________________________________________________________

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

           двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                 порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,

номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________

                 (перевод жилого помещения в нежилое или нежилое

                           помещение в жилое помещение)

_________________________________________________________________

              (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________,

                        - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" __________ 20 __ г. по "__" __________ 20 __ г.

 Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________

по ______________ часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного

им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на перевод помещения получено от совместно проживающих

совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "____" ____________ ______ г.

N _____________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица,

принимающего документы. В ином случае представляется оформленное

в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,

с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                     на перевод помещения)

_______________________________________________ на _____ листах;

    (с отметкой: подлинник или нотариально

                заверенная копия))

2) проект (проектная документация) перевода жилого помещения, а

нежилое или нежилого помещения в жилое на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого жилого помещения

на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения перевода жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в

котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на перевод жилого помещения

на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" ________ 20 __ г. __________________ _______________________

      (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка

                                             подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным

в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением

на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

* (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ______ 20 __ г. N _____

Расписку получил "___" __________ 20 ___ г.

                 __________________________

                    (подпись заявителя)

_________________________

       (должность,

_________________________         ___________________

Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

  принявшего заявление)