Раздел 2. Обоснованность получения средств на оплату медицинской помощи

Раздел 2. Обоснованность получения средств на оплату медицинской помощи

2.1. Соответствие видов медицинской помощи, указанных в действующих лицензиях на право осуществления медицинской деятельности и сертификатах специалистов, и фактически оказанных видов медицинской помощи по данным статистической отчетности и сводных учетных документов.

2.2. Анализ выполнения установленных объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, в том числе по оказанию ВМП.

2.3. Анализ результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведенных в отчетном периоде.

2.4. Выборочная проверка наличия сертификатов специалиста медицинских работников, оказывавших медицинские услуги в рамках Территориальной программы ОМС в проверяемом периоде.

2.5. Оценка структуры кадрового состава медицинской организации, соответствие структуры и штатной численности работников штатным нормативам; укомплектованность штатами, согласно "Отчет по штатам".

2.6. Сведения о коечном фонде медицинской организации, достоверность отчетных данных, представленных в ТФОМС РА по форме N 14 - МЕД "Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС".

2.7. Наличие договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и приложений к нему на соответствующий проверке год, а также достоверность указанных сведений в:

2.7.1. Приложениях N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования" к договору,

2.7.2. Приложениях N 2 "Сведения о численности лиц, застрахованных в страховой медицинской организации, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01 число каждого месяца" к договору.

2.8. Соблюдение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС:

2.8.1. Правильность составления заявок на авансирование и своевременность их направления в страховую медицинскую организацию.

2.8.2. Правильность и своевременность предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в' страховую медицинскую организацию.

2.8.3. Соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2.8.4. Проверка наличия раздельного учета средств ОМС и средств, поступивших в медицинскую организацию из других источников.

2.8.5. Полнота и достоверность отражения в бухгалтерском учете поступлений средств ОМС. Наличие актов сверки расчетов (ежемесячных и ежегодных) между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и соответствие их данным бухгалтерского учета медицинской организацией.

2.8.6. Наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причины образования просроченной задолженности.

2.8.7. Наличие и обоснованность претензий медицинской организации к страховой медицинской организации в части оплаты медицинской помощи по ОМС.

2.8.8. Наличие претензий и (или) исков страховой медицинской организации к медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к медицинской организации санкций. Наличие задолженности медицинской организацией перед. страховой медицинской организацией по уплате штрафов.

2.8.9. Наличие фактов ограничения доступности бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Проверка на дублирование (полностью или частично) оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС и личных средств граждан, ДМС, средств Фонда социального страхования РФ, МВД, МЧС и т.п.

2.8.10. Организация и проведение работы по информированности пациентов об их правах при обращении в медицинскую организацию, в том числе наличие сайта в сети Интернет. Организация и проведение работы с обращениями граждан (выборочно).

2.9. Проверка информационного взаимодействия между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, а также медицинской организацией и ТФОМС РА при осуществлении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи.