Приложение N 3. Заявление-декларация о назначении социальной помощи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан"

Прожит. мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел. =

               Администрации муниципального образования

                  "Егерухайское сельское поселение"

                         Заявление-декларация

                    о назначении социальной помощи

Я, ____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) ______________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________________ тел. ________________

паспорт ________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

________________________________________________________________

регистрация по месту проживания ________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) государственной социальной

помощи в виде единовременной выплаты на_________________________

________________________________________________________________

                     (указывается цель)

учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от

принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного

хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено ______ экземпляров	____________ листов

В случае оказания мне (моей семье) социальной помощи,

денежные средства прошу:

перечислить на счет _________________________________, открытый

в Сберегательном банке России, филиале N ________________

на мое имя _____________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных при рассмотрении вопроса оказания мне социальной помощи.

Мне известно, администрация МО "Егерухайское сельское поселение"

имеет право провести проверку правильности представленных

мною сведений.

________________ (подпись заявителя)

Заявляю, что за период с _____________ по ______________________

Мои доходы составили в месяц:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *

Итого общий доход моей семьи составил __________ руб. ___ коп.

"___"____________ 20 __ г. _______________ (подпись заявителя)

______________________________________________________________

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах,

необходимый для назначения социальной помощи, приняты и

зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений

администрации, подготовившего материалы на рассмотрение

Комиссии за N _________ от "____"_______ 20 __ г.

Справки по телефону: 8 (87770) 9-32-44

________________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)