Приложение N 12. Справка о захоронении умершего

Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов (выписок и справок)
населению Егерухайского сельского поселения
для предоставления в организации
и учреждения по месту требования"

                                Справка

                        о захоронении умершего

Дана ____________________________________________________________

          (Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающего (ей) по адресу: Республика Адыгея, Кошехабльский

район, а. Егерухай, ул. __________________________ дом __________

в том, что он (она) действительно произвела похороны

_________________________________________________________________

    (указывается родство (матери, отца, сестры, брата и т.д.)

умершего (ей) ___________________________________________________

     (указывается дата смерти, фамилия, имя, отчество умершего)

проживавшего (ей) по адресу: Республика Адыгея, Кошехабльский

район, а. Егерухай, ул. ___________________________ дом _________

похороны произведены на кладбище в ______________________________

      (указывается местонахождения кладбища и способ захоронения)

Справка дана для предъявления по мету требования

Глава администрации МО

"Егерухайское сельское поселение" ___________ ___________________

                                    подпись          ФИО

Исполнитель: ________________________ ___________________________

             (Фамилия, имя, отчество)          (подпись)