Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов (выписок и справок)
населению Егерухайского сельского поселения
для предоставления в организации
и учреждения по месту требования"

                             Главе администрации

                             МО "Егерухайское сельское поселение"

                             Р.К. Брафтову

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                                   (ФИО, паспортные данные)

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                                       (почтовый адрес)

                             ____________________________________

                             (контактный телефон, адрес эл.почты)

                              Заявление

Прошу предоставить справку о ____________________________________

                                  (наименование справки)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Для представления в _____________________________________________

_________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы: ___________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю

свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых

для предоставления муниципальной услуги при условии, что

обработка персональных данных осуществляется строго лицом,

уполномоченным на осуществление работы с персональными данными,

обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной

в связи с исполнением должностных обязанностей.

специалист, получающий для работы конфиденциальный документ,

несет ответственность за сохранность носителя и

конфиденциальность информации.

подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных", права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

_______________ / _______________________

     (дата)         (подпись заявителя)