Приложение. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Приложение
к приказу Министерства финансов
Республики Адыгея
от 26.10.2018 г. N 116-А

                                  Заявка 

         для участия в конкурсном отборе проектов развития 

   общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование проекта:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

  (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                            документацией)

2. Место реализации проекта:

_________________________________________________________________.

2.1. Поселение:

_________________________________________________________________.

2.2. Населенный пункт:

_________________________________________________________________.

2.3. Численность населения поселения:

_________________________________________________________________.

2.4. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________________.

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

 (описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических

      последствий, текущего состояния объекта общественной

       инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

 (описание конкретных изменений в поселении, к которым приведет

       реализация проекта, по возможности их количественная

                       характеристика, динамика)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая (проектно-сметная)

документация

да/нет,

_______

если да, опишите: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

    (описание существующей технической документации; к заявке

необходимо приложить проектно-сметную документацию на мероприятия,

                   реализуемые в рамках проекта)

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет поселения - не менее 10% от суммы субсидии
2	Население (денежные поступления от жителей) - не менее 5% от суммы субсидии
3	Спонсоры (денежные поступления от организаций и других внебюджетных источников)
4	Субсидия из республиканского бюджета Республики Адыгея на софинансирование проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, - не более 1,0 млн. рублей
	Итого

Расшифровка денежного вклада спонсоров (расшифровывается сумма 

строки 3 таблицы 2 пункта 4.1, прилагаются гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Прямые благополучатели проекта

_________________________________________________________________.

(описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта

улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц,

которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))

Число прямых благополучателей (человек): ________________________.

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект существенное положительное влияние на состояние

окружающей среды?

да/нет,

_______

если да, какое именно: ___________________________________________

__________________________________________________________________.

4.3. Участие населения и спонсоров в определении проекта и

содействие в его реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в идентификации проблемы в

процессе предварительного рассмотрения: ___________________________.

                                          (согласно протоколам

                                         предварительных собраний,

                                         результатам анкетирования

                                                   и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан:

_____________________________.

(согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие населения и спонсоров в реализации проекта в

неденежной форме:

неденежный вклад населения и его описание (в соответствии с

приложением к заявке):

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

  (неденежный вклад включает безвозмездный труд, строительные

                    материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения?

да/нет;

_______

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ____________;

неденежный вклад спонсоров и его описание (в соответствии с

приложением к заявке):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(неденежный вклад включает неоплачиваемые работы, строительные

                        материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров?

да/нет;

_______

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ______________.

4.4. Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

4.4.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

общественной инфраструктуры

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми поселение и/или

 специализированная организация будут содержать и эксплуатировать

 объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с

 указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования

               объекта общественной инфраструктуры)

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год

(описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание

объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом,

на первый год после завершения проекта с указанием, кто будет

предоставлять необходимые ресурсы. Например, зарплата, текущий

ремонт, расходные материалы и т.д.):

Таблица 4

N п/п	Расходы по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения, руб.	Бюджет спонсоров, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании

объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании

объекта?

да/нет;

_______

если да, опишите: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

 (описание мероприятий, содержащее способы, которыми население

поселения будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации

   объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта)

4.5. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и

иных способов информирования населения при реализации проекта:

использовались ли СМИ для информирования населения в процессе

отбора и подготовки проекта? да/нет;

_______

если да, перечислите:____________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов

да/нет;

_______

наличие публикаций в газетах

да/нет;

_______

информация по телевидению

да/нет;

_______

информация в Интернете, социальных сетях

да/нет;

_______

__________________________________________________________________.

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

подтверждающие фактическое использование СМИ или иных способов

            информирования населения при подготовке проекта)

4.6. Количество создаваемых рабочих мест по итогам реализации

проекта: ___________________________________________________________;

если создаются, то опишите: ________________________________________.

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ____________. (дней)

6. Сведения об инициативной группе: руководитель инициативной группы

__________________________________________________________________;

                          (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: _______________________________________________;

факс: ___________________________________________________________;

e-mail: ________________________________________________________;

состав инициативной группы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

7. Дополнительная информация и комментарии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: _____ __________________________ ______ года.

Глава Администрации муниципального образования (городского,

сельского поселения) _______________________________________

____________________________________________________________

      (Ф.И.О. полностью)             (подпись)

Контактный телефон: _______________________________________________;

факс: ______________________________________________________;

e-mail: ______________________________________________________;

Почтовый адрес Администрации муниципального образования ___________

_________________________________________________________________;

_________________________________________________________________;

Дата: ______ _______________________ __________ года