Приложение N 3. Форма маршрутного листа для подтверждения расходов по использованию личного автомобиля для осуществления полномочий депутата (на оплату стоимости горюче-смазочных материалов)

Приложение N 3
к Положению о порядке возмещения
расходов, связанных с осуществлением
полномочий депутата Совета народных
депутатов муниципального образования
"Красногвардейский район",
осуществляющего полномочия
на непостоянной основе

Форма

                            Маршрутный лист

       для подтверждения расходов по использованию личного 

        автомобиля для осуществления полномочий депутата 

       (на оплату стоимости горюче-смазочных материалов) 

                       за ____ квартал 20 __ г.

    Марка автомобиля _______________________________

    Расход горюче-смазочных материалов на 100 км ________________

N п/п	Дата	Маршрут			Расход ГСМ, литр	Сумма, руб.
		Пункт отправления	Пункт назначения	км
1
2
3
Итого:

Депутат Совета народных депутатов

муниципального образования

"Красногвардейский район"

______________________________________

          (Ф.И.О. полностью)

______________________________________

               (Подпись)