Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Майкоп"
от 26.11.2018 N 1467

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальным казенным
учреждением "Благоустройство муниципального
образования "Город Майкоп" муниципальной
услуги "Предоставление разрешений
на осуществление земляных работ"

                                      Директору МКУ "Благоустройство

                                      муниципального образования

                                      "Город Майкоп"

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                      проживающей (-го) по адресу:

                                      ______________________________

                                      Телефон (при наличии):

                                      ______________________________

                                 Заявление

              на предоставление разрешений на осуществление 

                    земляных/аварийных земляных работ

Наименование организации, выполняющей работы:

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица: ________________________________

Лицо, ответственное за производство работ: _________________________

Ф.И.О.: ____________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа о назначении лица ответственным

за производство работ:

____________________________________________________________________

Адрес производства работ: __________________________________________

Виды работ (указанные в проекте, схеме производства работ): ________

____________________________________________________________________

Род вскрываемого покрытия: _________________________________________

Проезжая часть (м.кв.): ____________________________________________

Тротуар (м.кв.): ___________________________________________________

Газон (м.кв.): _____________________________________________________

Сроки работ: начало ________________ окончание _____________________

    Гарантируем восстановление разрушенного дорожного покрытия и

элементов внешнего благоустройства в соответствии с требованиями

СНиП и ГОСТ.

    В соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

на обработку своих персональных данных, включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. Заявителя (в случае обращения юридического лица данные

уполномоченного представителя) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________ серия ____ номер ______

Дата рождения: _____________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

юридического лица: _________________________________________________

Телефон (при наличии): _____________________________________________

Дата                           Подпись лица, оформившего заявление

                                      /Расшифровка подписи/

" .