Приложение N 1. Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества

Приложение N 1
к административному регламенту
МО "Красногвардейский район"
предоставления муниципальной услуги
"Услуга по установлению размера дохода,
приходящегося на каждого члена семьи
и стоимости имущества, находящегося
в собственности членов семьи и
подлежащего налогообложению, в целях
признания граждан малоимущими для получения
жилья по договору социального найма"

    Администрация муниципального образования "Красногвардейский район"

                               Заявление

       об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я, ________________________________________________________________,

проживающая(щий) __________________________________________________

_____________________________________________________________, тел.

       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт: серия _______________________ номер ______________________,

кем выдан _________________________________________________________,

дата выдачи _____________________ дата рождения ___________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи,

и стоимости имущества и транспортного средства, находящегося в

собственности членов семьи и подлежащего налогообложению, в целях

признания меня и членов моей семьи малоимущими.

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период

с ________ по _____________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _________

руб. коп.,

удерживаемые по ____________________________________________________.

(основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производится

                                 удержание)

Итого общий доход моей семьи составил _____________________ руб. коп.

Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов

семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости
Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи составила _____________ руб. коп.

Дополнительные сведения:

В связи с тем, что не имею возможности документально подтвердить сведения

о доходах ______________________________________________ (Ф.И.О.), прошу

принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период

с ___________ по _________ в результате (указать источник получения дохода):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Период:                   Сумма

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

_________________________ _______________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено _________ экземпляров	________ листов

1. Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною

сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности

и (или) собственности членов моей семьи. Мне известно, что

специалисты Отдела имеют право проведения проверки в налоговых и

иных органах представленных мною сведений о доходах и имуществе.

2. Даю согласие администрации МО "Красногвардейский район" на

обработку и передачу своих персональных данных в целях предоставления

муниципальной услуги "Услуга по установлению размера дохода,

приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости имущества,

находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению,

в целях признания граждан малоимущими для получения жилья по договору

социального найма" и для наиболее полного исполнения администрации

МО "Красногвардейский район" своих обязательств и компетенций. Настоящее

согласие действительно до окончания срока хранения представленных

документов. Обработка моих данных может осуществляться способами,

предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата "_____" _______________ 200 __ г. Подпись ________________

Заявление и документы для установления размера дохода и стоимости имущества

приняты и зарегистрированы в журнале регистрации

за N ___________ от _____________.

Подпись специалиста, принявшего заявление __________________________.