Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                      В Министерство сельского

                                      хозяйства Республики Адыгея

                                      г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                      ___________________________

                                      ___________________________

                               Заявление

                      на предоставление субсидии

Во исполнение приказа Министерства сельского хозяйства

Республики Адыгея от ______________ 20 ___ г. N _______ прошу

предоставить субсидию ___________________________________________

_________________________________________________________________

                       (наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии ______________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________

          (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс ___________________, адрес электронной

почты ___________________

4. ИНН _____________________

Настоящим подтверждаю:

- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых является государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и

банкротства, не имею ограничения на осуществление хозяйственной

деятельности;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в

соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации

субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность

перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской

Федерации;

- не являюсь получателем субсидии _______________________________

                                      (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики

Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии о достижении показателей результативности.

Руководитель

"________"______________ 20 _____ г.

М.П.