Приложение N 5

Приложение N 5
к решению Совета народных депутатов
МО "Дмитриевское сельское поселение"
от "25" января 2019 года N 59

                            Форма карт-схем 

                     границ прилегающей территории

                                             Утверждена

                             _______________________________________

                             (наименование документа об утверждении,

                               включая наименование органа местного

                                самоуправления, принявшего решение

                                       об утверждении схемы)

                             от "___" ___________ N _____

Карта-схема прилегающей территории _________________________________

1. Местоположение прилегающей территории (адресные ориентиры)

____________________________________________________________________

2. Кадастровый номер объекта (при наличии), по отношению к которому

устанавливается прилегающая территория _____________________________

3. Сведения о собственнике и (или) ином законном владельце здания,

строения, сооружения, земельного участка, а также уполномоченном

лице: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Площадь прилегающей территории: ________________ (кв. м)

5. Вид разрешенного использования земельного участка, по отношению

к которому устанавливается прилегающая территория:

____________________ (при наличии)

6. Наличие объектов (в том числе благоустройства), расположенных на

прилегающей территории, с их описанием _____________________________

____________________________________________________________________

7. Площадь озелененной территории (при ее наличии _______ кв. м.),

состав озеленения (при наличии - деревья в _____ шт, цветники

в кв. м. _____)

Исполнитель _____________ __________________________________

              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

(для юридических лиц и индивидуальных предприятий)

                          Графическая часть

Масштаб 1:500 (1:1000)

__________________________	Граница прилегающей территории (отображается оранжевым цветом)
*1	Поворотная точка границ прилегающей территории (отображается оранжевым цветом)
51:хх:хххххх:хх	Кадастровый номер земельного участка (объекта недвижимости), по отношению к которому устанавливается прилегающая территория (отображается сиреневым цветом)
51:хх:ххххххх	Кадастровый квартал (отображается голубым цветом)
_________________________	Граница кадастрового квартала (отображается голубым цветом)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Границы объектов, расположенных на прилегающей территории (отображается черным цветом)

Исполнитель _____________ __________________________________

              (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

(для юридических лиц и индивидуальных предприятий)