Приложение N 5. Форма запроса для получения справки об образовании (направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения)

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Предоставление архивной информации
по документам Архивного фонда и другим
архивным документам (выдача архивных
справок, архивных выписок и архивных копий)"

                            Форма запроса 

        для получения справки об образовании (направлении, 

      зачислении на учебу и об окончании учебного заведения)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с

соблюдением требований российского законодательства о

персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие

на обработку персональных данных

Наименование архивного отдела*
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица*; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже*
Полный почтовый адрес:*
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения: Укажите ФИО на настоящий момент, а также ФИО, в случае их изменений, на период запрашиваемых сведений (например: Иванова Клавдия Михайловна, до 1985 г. Петрова).*
Название учебного заведения:*
Дата направления (зачисления) на учебу:*
Период обучения:*
Название организации (органа), направившей на учебу:
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте)*
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата подпись

_______________________

* Обязательные для заполнения разделы.