Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
быть опекуном (попечителем)"

                                        Начальнику Управления образования

                                        администрации МО "Кошехабльский район"

                                        ______________________________________

                                        от ___________________________________

                                        ______________________________________

                                        проживающей (его) ____________________

                                        тел.: (при наличии) __________________

                                  Заявление

Я, _________________________________________________________________________

Гражданство _________, документ, удостоверяющий личность: __________________

_____________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Место жительства _____________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_____________________________________________________________________________

Место пребывания _____________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

_____________________________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

_____________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне принять ребенка в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании

                                  детей, в

_____________________________________________________________________________

том числе информация о наличие документов об образовании, о профессиональной

_____________________________________________________________________________

         деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

_____________________________________________________________________________

                        в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах

согласно с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О защите

персональных данных".

______________________________

       (подпись, дата)