Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справки о правовом
статусе детей-сирот или детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                    В Управление образования администрации

                                    муниципального образования "Кошехабльский район"

                                    от _____________________________________________

                                    ________________________________________________

                                    проживающего по адресу: ________________________

                                    ________________________________________________

                                    паспорт ________________________________________

                                    ________________________________________________

                                    тел.: __________________________________________

                                    ________________________________________________

                                     Заявление

Прошу Вас выдать мне _________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

справку, о моем правовом статусе ребенка-сироты или оставшегося без попечения родителей.

Документами, подтверждающими мой статус, являются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

даю (даем) согласие в соответствии со статьёй 9 Федерального закона "О персональных

данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги

"Выдача справки о правовом статусе детей-сирот или детей, оставшихся без попечения

родителей".

"___"__________ ____ г.                                             ___________________

                                                                    ___________________

                                                                          (подпись)