Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), либо принять детей на воспитание в семью, установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 4
к административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
быть опекуном (попечителем)"

_____________________

Дата составления акта

                                  Акт

                обследования условий жизни гражданина,

           выразившего желание стать опекуном (попечителем), 

        либо принять детей на воспитание в семью, установленных 

            семейным законодательством Российской Федерации

Дата обследования "__" _________________ 20 __ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводивших

обследование

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________

                 (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

                 (адрес места фактического проживания и проведения

___________________________________________________________________

                            обследования)

Образование _______________________________________________________

___________________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                       телефона (при наличии)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                               Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________

комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________

кв. м., на ____ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и пр.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________

__________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

               с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                        обстоятельств)

Подпись лиц, проводивших обследование ___________________________

                                      ___________________________

                                      ___________________________

__________________________________ ___________ ________________

Начальник Управления образования      подпись       Ф.И.О.

администрации МО "Кошехабльский

            район"

                                   М.П.