Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
"Оформление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                                        Начальнику Управления образования

                                        администрации МО "Кошехабльский район"

                                        ______________________________________

                                        от ___________________________________

                                        ______________________________________

                                        проживающей (его) ____________________

                                        тел.: (при наличии) __________________

                                  Заявление

Я, ___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., дата рождения. уроженец(ка) указывается место рождения)

не возражаю об установлении опеки (попечительства) над ребенком (детьми)

______________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

моим (моей) __________________________________________________________________

                               (степень родства, Ф.И.О.)

Сообщаю, что в отношении меня не принималось судом решение о признании меня

недееспособным(ой), ограниченным(ой) в дееспособности.

Я, ___________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Приложение:

/--\

|  | копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

\--/

Дата                   Подпись