Приложение 4. Заключение Управления образования администрации МО "Кошехабльский район" о возможности быть усыновителем

Приложение 4
к административному регламенту

                              Заключение 

                       Управления образования

                администрации МО "Кошехабльский район"

                   о возможности быть усыновителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________________

________________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака

указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов

в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать

наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение))

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ____________________________________

_______________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) __________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов,

соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________________

________________________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера,

внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение)

ребенка, имеющего отклонения в развитии)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан _______________________________

_______________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители

________________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________ _____________ ________________

        должность, Ф.И.О.             дата          подпись

                                 М.П.