Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии несовершеннолетнего"

                                             В Управление образования

                                             МО "Кошехабльский район"

                                             от _______________________________

                                             __________________________________

                                             проживающих по адресу: ___________

                                             __________________________________

                                             паспорт __________________________

                                             __________________________________

                                             паспорт __________________________

                                             __________________________________

                                             тел.: ____________________________

                                             __________________________________

                                  Заявление

    Прошу (сим) разрешить изменить фамилию (имя) моего (нашего)

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________

________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

гражданина РФ, родившегося ______________________________________

________________________________________________________________,

                         (место рождения)

на фамилию (имя) ________________________________________________

в связи с _________________________________________________________

________________________________________________________________

Я (мы) __________________________________________________________

________________________________________________________________

даю (даем) согласие в соответствии со статьёй 9 Федерального закона

"О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных и данных моего (моих)

несовершеннолетнего (их) ребенка (детей) данных в целях предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешения на изменение имени и (или)

фамилии несовершеннолетнего".

"___"__________ ____ г. ___________________

                        ___________________

                             (подпись)