Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Приложение N 1
к Порядку

Исх. N ___ от ____ 20 __ г.

                               В Министерство сельского хозяйства

                               Республики Адыгея

                               г. Майкоп, ул. Гагарина, 2

                               от _______________________________

                               (наименование получателя субсидии)

                              Заявление

           о предоставлении субсидии на возмещение части 

         затрат на уплату процентов по кредитам, полученным 

           в российских кредитных организациях, и займам, 

            полученным в сельскохозяйственных кредитных 

                    потребительских кооперативах

    Прошу предоставить в соответствии с приказом Министерства

сельского хозяйства Республики Адыгея от ____________ 20 ___ г.

N ______ субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов

по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и

займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных

потребительских кооперативах.

    Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование заемщика _________________________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________

          (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс ________________, адрес электронной

почты _______________________

4. ИНН _____________________

5. КПП _____________________

6. ОКТМО ______________________________

7. Номер и дата кредитного договора (договора займа) ___________,

полученный в ____________________________________________________

                         (наименование банка, БИК)

8. Направление целевого использования кредита (займа) ___________

_________________________________________________________________

    Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

    затраты ранее не субсидировались или иным образом не

компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы

Российской Федерации (далее - РФ);

    отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и

банкротства, не имеются ограничения на осуществление

хозяйственной деятельности; отсутствует просроченная

задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной

системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций,

и иная просроченная задолженность перед соответствующим

бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

    не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых является государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии.

    Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства

Республики Адыгея и органами государственного финансового

контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка

предоставления субсидий.

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии

с законодательством РФ.

    Предупрежден об ответственности за предоставление неполных

или заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель ________________ __________________________

                (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________ __________________________

                      (подпись)      (расшифровка подписи)

"М.П.