Приложение. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к Административному регламенту

Форма

                                      кому: наименование органа местного самоуправления

                                      _________________________________________________

                                      от кого:

                                      _________________________________________________

                                        (наименование юридического лица - застройщик,

                                      _________________________________________________

                                           планирующего осуществлять строительство

                                                      или реконструкцию;

                                      _________________________________________________

                                              ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                      _________________________________________________

                                                 Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                      _________________________________________________

                                        банковские реквизиты (наименование банка, р/с,

                                                           к/с, БИК))

                                       Заявление 

                           от "___" ____________ 20 ___ г.

Прошу выдать разрешение на ввод объекта _______________________________________

_______________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

в эксплуатацию, расположенного по адресу: _____________________________________

_____________________________________________________________________________ .

   (город, район, улица, кадастровый номер участка, условный номер участка,

                              площадь участка)

Положительное заключение органа государственного строительного надзора

_________________________________________________________ от "  " __________ г. N ___ .

(наименование органа выдавшего заключение о соответствии)

Застройщик ______________________________________________________________

                          (должность, подпись, Ф.И.О.)

Приложение:

1.

2.

...(перечень документов, установленных частью 3 и 4 статьи 55 Градостроительного кодекса

Российской Федерации).

"___"______________ 20 __ г.               М.П.