Приложение N 4. Форма акта оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

Приложение N 4
к Порядку признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании
на территории Республики Адыгея

(форма)

                                  Акт

       оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

_______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" __________ 20 __ года                        N ___________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудников,

проводивших обследование, _______________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего

(далее - ребенок) _______________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

_________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

кем выдан, дата выдачи, заполняются в соответствии с реквизитами

              документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения),

              по которому проводилось обследование)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _____________________________________________________

______________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_______________________________________________________________

   (адрес места жительства (пребывания, фактического места

                  нахождения), если известно)

_______________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать

должность и место работы, контактные телефоны, режим и характер

работы, среднемесячный доход, иные сведения) __________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка

(проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление

привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую

помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи), иная информация) __________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Является или не является получателем мер социальной поддержки

(да/нет) ______________________________________________________

         (перечисляются получаемые меры социальной поддержки)

1.2. Отец _____________________________________________________

______________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_______________________________________________________________

   (адрес места жительства (пребывания, фактического места

                нахождения), если известно)

_______________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает,

указать должность и место работы, контактные телефоны, режим и

характер работы, среднемесячный доход, иные сведения) _________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Сведения об участии отца в воспитании и содержании ребенка

(проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление

привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую

помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные

потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи), иная информация)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Является или не является получателем мер социальной поддержки

(да/нет) ______________________________________________________

         (перечисляются получаемые меры социальной поддержки)

1.3. Родители в браке (не в браке) ___________________________.

проживают совместно/раздельно.

1.4. Опекун (попечитель) _____________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_______________________________________________________________

   (адрес места жительства (пребывания, фактического места

                 нахождения), если известно)

______________________________________________________________.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня

физического развития и его соответствие возрасту ребенка,

наличие заболеваний, особых потребностей в получении

медицинской помощи, лекарственном обеспечении; наличие

признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида ребенка, в том

числе визуальная оценка соблюдения ребенком личной гигиены;

, состояние одежды и обуви, соответствие ее сезону, возрасту,

полу ребенка)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с

окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с

возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка,

адекватность поведения ребенка в различной обстановке, иное)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных

программ, посещение образовательных организаций, в том числе

образовательных организаций дополнительного образования детей,

успехи и проблемы в освоении образовательных программ в

соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),

организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие

развивающей и обучающей среды)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________

______________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает совместно с ребенком	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер

(особенности общения с детьми, детей между собой; семейные

ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи,

распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные

связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты

ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

3.3. Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его

членов семьи (при наличии) внутрисемейных конфликтов, семейного

насилия, противоправного поведения родителей или иных законных

представителей заявителя, неисполнение ими своих обязанностей

по воспитанию, обучению и (или) содержанию заявителя, жестокого

обращения с заявителем

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

         (перечислить или указать, что отсутствуют)

3.4. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет

уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи,

соседи, другие лица) __________________________________________

______________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь жилого помещения, в котором проживает ребенок:

составляет __________ кв. метров, состоит из _____________

комнат, размер

каждой комнаты: _______ кв. метров, _______ кв. метров,

______ кв. метров

на ___ этаже в ___-этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является ____

______________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по

           отношению к ребенку, при его наличии)

4.3. Внешний вид жилого помещения (визуальная оценка:

кирпичный, панельный, деревянный дом, иное; удовлетворительное,

ветхое, аварийное состояние, этажность) _______________________

______________________________________________________________.

4.4. Благоустройство жилого помещения, в котором проживет

ребенок (наличие (отсутствие) водоснабжения, водоотведения,

отопления, газоснабжения, электроснабжения, ванной комнаты,

туалетной комнаты, телефона; визуальная оценка комнат жилого

помещения)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в

котором проживает ребенок (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное) _________________________________________

______________________________________________________________.

4.6. Наличие (отсутствие) отдельной комнаты у ребенка

(визуальная оценка, в том числе наличие (отсутствие) детского

"уголка" (места для сна, игр, занятий, игрушек, книг)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода

(доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии,

пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и

среднедушевой доход семьи)

_____________________________________________________________.

4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных

потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь,

медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и

аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские

принадлежности, иное)

______________________________________________________________.

5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью

предоставления социальной услуги или социальных услуг, которые

ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности ребенка:

_____________________

(имеются/отсутствуют)

5.1. _________________________________________________________.

5.2. _________________________________________________________.

5.3. _________________________________________________________.

5.4. _________________________________________________________.

6. Дополнительные данные обследования __________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

(заполняется при наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих

                  пунктах настоящего акта)

7. В срочных социальных услугах нуждается или нет _____________.

8. Меры для срочных социальных услуг приняты (да или нет, какие)

_______________________________________________________________.

О времени, дате и месте заседания комиссии для составления

(пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных

услуг, которое состоится

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

          (время, дата и адрес заседания комиссии)

извещен ________________________________________________________

_______________________________________________________________.

 (подпись и расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при

                 наличии законного представителя)

9. По результатам проведении обследования установлено:

_________________________________________ обстоятельств,

         (наличие/отсутствие)

которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

гражданина:

________________________________________________________________

            (указываются выявленные обстоятельства)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

10. Рекомендованные формы социального обслуживания:

предоставление услуг в форме социального обслуживания на дому

__________________;

предоставление услуг в полустационарной форме социального

обслуживания ________________________.

11. В оказании содействия в предоставлении медицинской,

психологической, педагогической, юридической, социальной

помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное

сопровождение), нуждаются:

_______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)

_______________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)

"__" _____ __ г. ____________________ ___________________________

    (дата)       (подпись сотрудника)    (расшифровка подписи

                                       сотрудника, проводившего

                                             обследование)

"__" _____ __ г. ____________________ ___________________________

    (дата)       (подпись сотрудника)    (расшифровка подписи

                                       сотрудника, проводившего

                                             обследование)

_____________________________ _____________________

(подпись руководителя Центра) (расшифровка подписи)

М.П.